Planilla de solicitud contrato de previsión funeraria

Información de salud

👥 Nombres y Apellidos *

🪪 Cédula

Fecha de nacimiento

☎ Teléfono WhatsApp

📧 Email *

☎ Teléfono Secundario

Título

Contratante

1 🔻Indicar si el titular a suscribir goza de buena salud

2 🔻Indique si el titular a suscribir en el plan padece o ha padecido de alguna de las siguientes enfermedades?

SI, Tensión alta o baja

SI, Cáncer, Diabetes, Insuficiencia Renal Crónica

SI, Enfermedades del corazón

NInguna enfermedad

3 🔻 ¿Otra enfermedad no mencionada?

Suscripción